הנני מצהיר/ה כי בוצעה לבני/בתי בדיקת קורונה מיידית לשימוש ביתי (אנטיגן) לפי ההוראות לביצוע הבדיקה
בתאריך ותוצאת הבדיקה היתה שלילית.
או לחלופין אני מצהיר/ה כי בני/בתי פטור/ה מביצוע בדיקה מכיוון שהוא/היא:
א) החלים/החלימה מקורונה (בעל/ת "תו ירוק").
ב) נושא/ת תעודת נכה או שנבעה לו/לה זכאות לשירותי חינוך מיוחדים בוועדת זכאות ואפיון עקב אחת או יותר
מהמוגבלויות הבאות: הפרעות נפשיות, מוגבלות על רצף האוטיזם/ASD, מוגבלות שכלית התפתחותית ומחלות
תסמונות נדירות.
הורה יקר, על פי הנחיות משרד הבריאות - אם תוצאת הבדיקה הייתה חיובית אנא פנה/פני לבדיקת קורונה
(PCR) בעמדת הבדיקה הקרובה למקום מגוריך.